Çalışan Sağlık Gözetimi Formu: Örnek ve Hazırlama Rehberi
Çalışan işe giriş / periyodik muayene kaydı; bulgu ve kararı hekim yazar, araç değerlendirme yapmaz.
Hemen hazırlaÇalışan Sağlık Gözetimi Formu nedir?
Çalışan sağlık gözetimi formu, işe giriş, periyodik, işe dönüş ve iş değişikliği muayenelerinin kaydını tutmak için kullanılan formdur. Yapısı, işyeri hekimlerinin kullandığı işe giriş / periyodik muayene formunun (Ek-2) düzenini izler: işyeri ve çalışan bilgileri, önceki işyerleri, özgeçmiş ve soygeçmiş, tıbbi anamnez, fizik muayene, laboratuvar bulguları, hekimin kanaati ve imzalar.
Formdaki sorular, muayene sistemleri ve tetkik satırları hazır gelir; hekim yalnızca yanıtı ve bulguyu yazar. Anamnezde balgamlı öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı gibi yakınmalar, kalp, şeker, böbrek gibi geçirilen hastalıklar, hastanede yatış, ameliyat, iş kazası, meslek hastalığı şüphesi, maluliyet, tedavi, sigara ve alkol soruları bulunur. Fizik muayene bölümünde göz, kulak-burun-boğaz, deri, kardiyovasküler, solunum, sindirim, ürogenital, kas-iskelet, nörolojik ve psikiyatrik muayene satırları vardır.
Odyometri, solunum fonksiyon testi, akciğer grafisi, kan ve idrar tetkikleri gibi işin niteliğine bağlı olarak istenen tetkikleri satır ekleyip silerek düzenleyebilirsiniz. Hekimin kanaati bölümünde “… işinde bedenen ve ruhen çalışmaya elverişlidir” ve “… şartı ile çalışmaya elverişlidir” cümleleri, gece veya vardiyalı çalışma kanaati, kısıtlama ve sevk yer alır. Hiçbir alan zorunlu değildir; yalnızca doldurduklarınız belgeye basılır.
Örnek görünüm
Aşağıdaki örnek uydurma bilgilerle hazırlanmıştır; gerçek bir kişi veya kurumla ilgisi yoktur.
İşe Giriş / Periyodik Muayene Formu (Çalışan Sağlık Gözetimi)
| Çalışan ve muayene bilgileri | |||
|---|---|---|---|
| Adı ve soyadı | Deniz Örnek | ||
| T.C. Kimlik No | 66666666666 | Doğum tarihi | 14.05.1990 |
| Doğum yeri | Ankara | Cinsiyeti | Erkek |
| Eğitim durumu | Lise | Medeni durumu | Evli |
| Çocuk sayısı | 2 | Telefon | |
| Ev adresi | |||
| Mesleği / meslek dalı | Kaynakçı | Çalıştığı bölüm / görevi | Kaynakçı |
| Yaptığı iş | Metal konstrüksiyon parçalarının kaynağı, kaynak öncesi hazırlık ve parça taşıma. | ||
| İşe başlama tarihi | 01.10.2026 | SGK işyeri sicil no | 0000000000000000000 |
| İşyeri tehlike sınıfı | Çok tehlikeli | Muayene türü | İşe giriş muayenesi |
| Muayene tarihi | 22.09.2026 | ||
| Daha önce çalıştığı yerler (bugünden geçmişe) | |||
|---|---|---|---|
| İşyeri | İşkolu | Yaptığı iş | Giriş - çıkış tarihi |
| Deneme Metal A.Ş. | Metal | Kaynakçı | 2022 - 2026 |
| Örnek Makine Ltd. | Metal | Kaynakçı | 2016 - 2022 |
Maruz kalınan risk etkenleri: Gürültü; Toz; Kaynak dumanı / gazlar; Ağır yük kaldırma. Kişisel koruyucu donanım: Kaynak maskesi, eldiven, kulaklık, toz maskesi.
Diğer riskler / çalışma koşulları
- Kapalı hacimde kaynak işleri yapılır
| Özgeçmiş | |||
|---|---|---|---|
| Kan grubu | A Rh+ | Bağışıklama (tetanoz, hepatit, diğer) | Tetanoz güncel, hepatit B tamamlanmış |
| Konjenital / kronik hastalık | Yok | ||
| Soygeçmiş | |
|---|---|
| Yakınlık | Sağlık durumu / hastalık |
| Anne | Sağlıklı | |
| Baba | Hipertansiyon | |
| Kardeş | Sağlıklı | |
| Çocuk | Sağlıklı | |
Mevcut şikâyetler: Belirtilen bir şikâyet yok.
| Tıbbi anamnez: yakınmalar | ||
|---|---|---|
| Yakınma | Evet / Hayır | Not |
| Balgamlı öksürük | Hayır | |
| Nefes darlığı | Hayır | |
| Göğüs ağrısı | Hayır | |
| Çarpıntı | Hayır | |
| Sırt ağrısı | Evet | Ara sıra |
| İshal veya kabızlık | Hayır | |
| Eklemlerde ağrı | Hayır | |
| Tıbbi anamnez: geçirilen hastalıklar | ||
|---|---|---|
| Hastalık | Evet / Hayır | Not |
| Kalp hastalığı | Hayır | |
| Şeker hastalığı | Hayır | |
| Böbrek rahatsızlığı | Hayır | |
| Sarılık | Hayır | |
| Mide veya on iki parmak ülseri | Hayır | |
| İşitme kaybı | Hayır | |
| Görme bozukluğu | Hayır | |
| Sinir sistemi hastalığı | Hayır | |
| Deri hastalığı | Hayır | |
| Besin zehirlenmesi | Hayır | |
| Tıbbi anamnez: diğer sorular | ||
|---|---|---|
| Soru | Evet / Hayır | Ayrıntı |
| Hastanede yattınız mı? (Evet ise tanı) | Hayır | |
| Ameliyat geçirdiniz mi? (Evet ise neden) | Evet | Apandisit (2012) |
| İş kazası geçirdiniz mi? (Evet ise ne oldu) | Hayır | |
| Meslek hastalığı şüphesiyle tetkik ve muayeneye tabi tutuldunuz mu? (Evet ise sonuç) | Hayır | |
| Maluliyet aldınız mı? (Evet ise nedir ve oranı) | Hayır | |
| Şu anda herhangi bir tedavi görüyor musunuz? (Evet ise nedir) | Hayır | |
| Sigara içiyor musunuz? (Evet ise kaç yıldır, günde kaç adet; bırakmışsa ne zaman) | Evet | 8 yıldır, günde 10 adet |
| Alkol alıyor musunuz? (Evet ise kaç yıldır, sıklığı; bırakmışsa ne zaman) | Hayır | |
| Vücut ölçüleri | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| TA (mmHg) | 120/80 | Nabız (/dk) | 74 | Ateş (°C) | |
| Boy (cm) | 178 | Kilo (kg) | 82 | VKİ | 25,9 |
| Fizik muayene sonuçları | ||
|---|---|---|
| Sistem | Bulgu | Not |
| Göz | Normal | |
| Kulak-burun-boğaz | Normal | |
| Deri | Normal | |
| Kardiyovasküler sistem | Normal | |
| Solunum sistemi | Normal | |
| Sindirim sistemi | Normal | |
| Ürogenital sistem | Normal | |
| Kas-iskelet sistemi | Normal | |
| Nörolojik muayene | Normal | |
| Psikiyatrik muayene | Normal | |
| Diğer | - | |
| Laboratuvar bulguları | |||
|---|---|---|---|
| No | Muayene / tetkik | Bulgu / sonuç | Not |
| 1 | Kan (hemogram, açlık kan şekeri, AST / ALT, üre / kreatinin) | Normal | |
| 2 | İdrar (tam idrar tetkiki) | Normal | |
| 3 | Radyolojik analiz (akciğer grafisi PA) | Normal | |
| 4 | Odyometri (işitme testi) | Normal | |
| 5 | Solunum fonksiyon testi (SFT) | Normal | |
| 6 | Görme muayenesi | Normal | |
| 7 | EKG | Normal | |
| 8 | Psikolojik testler | - | |
| 9 | Diğer | - | |
Kaynakçı işinde bedenen ve ruhen çalışmaya elverişlidir.
Hekimin çalışmaya uygunluk kararı: Çalışmasında sakınca yoktur.
Gece veya vardiyalı çalışma ve gerekli donanım konusunda kanaat: Vardiyalı çalışmasında sakınca yoktur; kaynak işlerinde koruyucu donanım kullanması gerekir.
Kısıtlama / iş değişikliği / alınacak önlemler
- Kaynak işlerinde kaynak maskesi ve solunum koruyucu kullanımı
Hekim notu: Periyodik kontrol önerilir.
Bir sonraki muayene tarihi: 01.10.2027.
| Hekim | |
|---|---|
| Adı ve soyadı | Ayşe Örnek |
| Diploma tarih ve no | DR-000000 |
| Diploma tescil tarih ve no | TS-000000 |
| İşyeri hekimliği belgesi tarih ve no | İH-000000 |
İşe giriş/periyodik muayene olmayı kabul ettiğimi ve muayene sırasında verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ederim.
Bu form muayene tarihinde düzenlenmiş olup hekim ve çalışan tarafından imzalanmıştır.
Ne yazabilirsiniz? Örnek metinler
Ne yazacağınızı bilmiyorsanız durumunuza yakın bir örnekle başlayın. Örnekler uydurmadır; “Bu örnekle başla” ile belge bu metinle açılır, kendi durumunuza göre değiştirirsiniz. Mevcut taslağınız varsa yerini alır.
Periyodik muayene kaydı (kısa)
İşyeri hekimi olarak yıllık muayene sonucunu kısa kayıtla tutmak için.
- İşyeri tehlike sınıfı
- Tehlikeli
- Kullandığı kişisel koruyucu donanım (KKD)
- Baret, koruyucu gözlük, kulak koruyucu
- Tansiyon (TA, mmHg)
- 120/80
- Nabız (Nb, /dk)
- 72
- Boy (cm)
- 175
- Kilo (kg)
- 78
Belgede neler bulunur?
- Firma / kurum
- Çalışan
- Muayene
- İş öyküsü ve risk etkenleri
- Özgeçmiş ve soygeçmiş
- Tıbbi anamnez
- Vücut ölçüleri ve fizik muayene
- Laboratuvar bulguları
- Kanaat ve sonuç
- İmzalar
Hazır seçenekler: Tam form (Ek-2 düzeni), Kısa kayıt. Maddeleri açıp kapatabilir, sıralayabilir ve kendi maddenizi ekleyebilirsiniz.
Sık sorulan sorular
- Formu kim doldurur?
- Muayene bilgilerini, bulguları ve çalışmaya uygunluk kanaatini hekim yazar. İşveren veya insan kaynakları yalnızca işyeri ve çalışan bilgilerini hazırlayabilir. Araç bulgu, sonuç veya karar üretmez.
- İşe giriş ile periyodik muayene aynı form mudur?
- Evet, resmî düzende aynı form iki muayene için de kullanılır. Muayene türü alanından işe giriş, periyodik, işe dönüş veya iş değişikliği seçilir.
- Risk etkenlerini neden işaretliyorum?
- Gürültü, toz, kaynak dumanı, ağır yük gibi çalışanın maruz kaldığı etkenler hekimin hangi tetkikleri isteyeceğini belirler. Bölüm isteğe bağlıdır; işyerinizin risk değerlendirmesinden yararlanabilirsiniz.
- Çıktıyı nasıl saklamalıyım?
- Sağlık bilgileri özel nitelikli kişisel verilerdir. Çıktıyı yetkisiz kişilerle paylaşmayın, özlük veya sağlık dosyasında güvenli saklayın. Belge bu cihazda hazırlanır, sunucuya gönderilmez.
- Kısa kayıt şablonu ne zaman uygun olur?
- Ayrıntılı anamnez ve fizik muayene sayfalarına gerek görmediğiniz durumlarda yalnızca çalışan bilgisi, tetkik sonuçları ve hekimin kanaati ile kısa bir kayıt çıkarabilirsiniz.